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Tuberculose

Após ter sido considerada sob controle, a tuberculose ressurgiu na década de 1990 como uma das principais doenças infecciosas letais. Em alguns países, o aumento dramático do número de casos da doença deveu-se à disseminação da AIDS. Vinculado a esse fenômeno, o surgimento de linhagens de bactérias resistentes aos medicamentos contra elas empregados ameaçava transformar a tuberculose num flagelo semelhante ao que varreu o mundo antes da descoberta dos antibióticos.
Tuberculose é uma doença infecciosa crônica causada por várias espécies de bactérias álcool-ácido-resistentes do gênero Mycobacterium. A forma clínica mais freqüente da doença é a tuberculose pulmonar, causada pelo M. tuberculosis (bacilo de Koch), mas podem ocorrer lesões cerebrais (neurotuberculose), osteoarticulares, cutâneas (lúpus) e ganglionares, produzidas ora pelo bacilo de origem humana, ora pelo bacilo de procedência bovina. O bacilo de Koch é uma bactéria extremamente pequena e resistente, em forma de bastonete. Pode viver em condições de aridez por meses seguidos e consegue resistir a desinfetantes de ação moderada.
Evolução da doença: A contaminação ocorre de duas formas: pela aspiração de bactérias expelidas pelo doente (via respiratória) ou pela ingestão de leite contaminado por M. bovis (via gastrointestinal). Ao tossir, espirrar e falar, o doente expele milhares de gotículas, cada uma das quais contém de um a quatro bacilos, capazes de permanecer várias horas em suspensão no ar. Uma pessoa que inale essas gotículas pode ser infectada. Após o contágio, forma-se nos pulmões um foco de infecção de natureza exsudativa. Surgem assim, como reação do organismo ao bacilo, as lesões microscópicas que dão nome à doença: os tubérculos, formados por um núcleo de células e tecidos mortos destruídos pelas bactérias e rodeados por células fagocitárias de defesa e por uma zona externa de tecido fibroso.
A tuberculose pulmonar primária ocorre sobretudo em crianças. A infecção não apresenta sintomas e o indivíduo infectado desenvolve imunidade permanente. O foco inflamatório é absorvido, sofre transformação conjuntiva e calcifica-se. Em alguns casos, entretanto, o bacilo se dissemina rapidamente pelos pulmões, cai na corrente sangüínea e pode alcançar qualquer órgão do corpo, especialmente as meninges, onde causa a meningite tuberculosa. Essa doença, a tuberculose miliar, é de evolução rápida e altamente letal.
Nos adultos, a tuberculose toma forma diferente. Os sinais mais claros da doença são fraqueza, perda de peso e tosse persistente. Como esses sintomas não regridem, a saúde geral do paciente se deteriora. O avanço do bacilo nos pulmões é lento. Ao invés de formar um nódulo duro e calcificado, produz uma massa de aspecto queijoso que rompe os tecidos respiratórios e forma cavidades nos pulmões. A doença ganha os brônquios, e o bacilo pode então ser expelido pelo indivíduo. Se algum vaso sangüíneo é afetado, o doente começa a tossir sangue.
As lesões podem atingir uma área pulmonar extensa, o que diminui a área disponível para a troca de gases na respiração. Se não for tratado, o paciente morre por falha na circulação de ar, toxemia geral e exaustão. Em alguns casos, a infecção se estende a outros sistemas orgânicos e pode afetar praticamente todos os órgãos: nodos linfáticos, articulações, ossos, pele, intestinos, órgãos genitais, rins e bexiga.
Diagnóstico: A tuberculose é geralmente diagnosticada pela detecção de bacilos de Koch no exame microscópico da cultura de escarro, urina, lavagens gástricas e do fluido cérebro-espinhal. Uma radiografia do tórax pode revelar sombras características das lesões produzidas pela doença. Outro método de diagnóstico é o teste tuberculínico. Injeta-se no antebraço do paciente uma quantidade mínima de tuberculina, proteína produzida em meio artificial de cultura no decorrer do crescimento de M. tuberculosis. Uma reação local alérgica produzida em até 48 horas revela que o indivíduo já esteve exposto ao bacilo no passado, mas não está necessariamente infectado.
O teste ajuda o médico a distinguir a tuberculose de outras doenças pulmonares em que as lesões, vistas na radiografia, lembram as da tuberculose. A abreugrafia, criada pelo brasileiro Manuel Dias de Abreu, é indicada nos censos sanitários de grandes populações, devido ao baixo custo e à eficiência na descoberta de lesões assintomáticas.
Prevenção e tratamento: A manutenção de boas condições de higiene e nutrição da população e o reconhecimento e tratamento precoce dos doentes infectados são os principais requisitos para a prevenção da tuberculose. A vacina BCG (bacilo de Calmette-Guérin), composta de bacilos atenuados, foi empregada em alguns países, com sucesso, no controle da infecção em crianças, mas se mostrou pouco eficaz na imunização contra a tuberculose pulmonar adulta. A principal forma de prevenção da tuberculose é, portanto, evitar a exposição à doença, o que significa tratar os doentes rapidamente, se possível em isolamento.
O tratamento da tuberculose pulmonar consiste na associação de medicamentos a boa alimentação e descanso. Diversos antibióticos descobertos nas décadas de 1940 e 1950 revolucionaram o combate ao bacilo de Koch. Dessas drogas, as primeiras usadas foram a estreptomicina, a isoniazida e o ácido para-aminossalicílico, todas três capazes de erradicar o bacilo do organismo humano. Outras drogas eficazes são o etambutol, a rifampicina, a tiacetazona e a pirazinamida. Para evitar que o bacilo se torne resistente a uma das drogas, usa-se administrar os medicamentos de forma associada. Mesmo que a infecção seja estancada rapidamente, a cura completa exige tratamento durante vários meses.
Declínio e ressurgimento: Até meados do século XX não existia uma terapia eficaz contra a tuberculose. De fato, do século XVIII ao XX, a doença foi a principal causa de morte no Ocidente, em todas as faixas etárias. O emprego de antibióticos a partir da década de 1950 resultou em índices de cura de até 95%. Até então, a maioria dos pacientes era tratada em sanatórios especiais. À medida que novos antibióticos foram descobertos, o tratamento da tuberculose deixou de exigir a internação dos doentes. Era necessário apenas um período de isolamento de duas semanas, após o qual estava eliminado o risco de contaminação.
Diante desse avanço, acreditava-se na década de 1970 que a tuberculose estava sob controle em praticamente todo o mundo. Com o passar dos anos, no entanto, algumas cepas de bacilos tornaram-se resistentes às drogas empregadas contra elas. Essa situação resultou do uso inadequado dos medicamentos disponíveis, seja pela insuficiência, seja pela irregularidade no emprego. As bactérias super-resistentes tornaram o tratamento mais difícil, tóxico e caro e ainda prolongaram o período de contágio.
O tratamento de pacientes infectados por cepas resistentes a dois ou mais antibióticos passou a exigir a combinação de drogas menos potentes e mais tóxicas por um período prolongado (até dois anos) e, em alguns casos, a remoção cirúrgica da porção doente do pulmão. Segundo cálculos divulgados pela Organização Mundial de Saúde (OMS), aproximadamente um terço da população mundial estava infectada pelo M. tuberculosis, em meados da década de 1990, e a cada ano adoeciam entre oito e dez milhões de pessoas, das quais três milhões morriam. Isso significou um aumento de 13,4% na taxa de mortalidade por cem mil habitantes, em comparação com o período 1983-1987.
Conexão com a AIDS: A interação entre a AIDS e a tuberculose tornou-se, no final do século XX, um grave problema sanitário. A infecção pelo HIV, vírus causador da AIDS, compromete a ação das células de defesa que combatem o bacilo de Koch, o que transforma a AIDS num dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da tuberculose. Enquanto um indivíduo sem AIDS, mas com tuberculose latente, tem uma probabilidade de dez por cento de desenvolver a tuberculose ativa ao longo de toda a sua vida, o infectado pelo HIV tem um risco de dez por cento de contrair tuberculose num período de um ano. Nos doentes que já apresentam sintomas da AIDS, esse risco é ainda maior: ultrapassa trinta por cento.
Brasil: Segundo dados do Ministério da Saúde, verificou-se em 1991 uma inversão na tendência de declínio do número de casos de tuberculose notificados no país. No início da década de 1980, considerava-se que o controle sanitário da doença estava próximo, e, em virtude disso, os doentes passaram a ser atendidos preferencialmente em postos de saúde. Internavam-se apenas os pacientes em estado mais grave. Mesmo assim, registrou-se uma redução de quatro por cento no número de casos de tuberculose.
O agravamento da situação socioeconômica do país, associada às deficiências do sistema de saúde e ao avanço da AIDS, fez aumentar, porém, o número de casos de doentes crônicos de tuberculose. Em 1992, foram registrados no país 85.955 novos casos da doença, a maior parte dos quais na região Sudeste (41.201) e Nordeste (24.615).
Além disso, a tuberculose passou a ser, no Brasil, a doença oportunista mais comum manifestada por aidéticos, depois da candidíase. Dos mais de 43.000 casos de AIDS notificados no país até 1993, 18,4% apresentavam tuberculose.